【推荐】保险公司因您没按照约定方式治病故不予赔偿保险公司赔偿不赔偿

NFT 阅读 77 2025-03-01 12:47:53

据山东高法消息，买了保险后生病，却因为没有选择合同规定的方式进行治疗，遭到保险公司拒赔。遇到这种情况，我该怎么办？

案情简介

2020年起，单先生连续通过线上方式投保了某保险公司的“百万医疗”保险，约定对主动脉瘤在内的100种特定疾病最高赔偿200万元。2021年6月，单先生被诊断为“腹主动脉瘤”。住院期间，单先生进行了腹主动脉瘤手术，该手术并非经开胸或开腹实施，仅在右侧腹股沟切口，是创伤更小、愈后更好的微创手术。出院后的单先生向某保险公司申请理赔，公司却以“本次手术不属于保险合同约定的手术方式”为由拒绝理赔。单先生遂将某保险公司诉至法院，要求其承担保险责任，支付保险赔偿款。

某保险公司辩称，单先生投保的“百万医疗”保险中载明的主动脉手术定义为“实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。就诊记录显示，单先生所做的手术并未开胸或开腹，不属于保险条款约定的手术，不符合合同约定的理赔条件，因此保险公司不应赔偿。

法院审理

2022年8月，深圳市宝安区人民法院经审理认为，保险责任范畴的严重疾病概念是指对某种疾病在医学上处于何种程度的描述或医学上通过何种方式以确认某种疾病的发病程度，系对疾病严重程度的描述或解释。

涉案保险合同中关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于被保险人来说，在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，从而使自己得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制单先生获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。

综上，宝安区法院作出判决，某保险公司按照合同约定向单先生支付理赔金6万余元。一审宣判后，某保险公司不服判决结果，提起上诉。2023年4月，深圳市中级人民法院依法驳回上诉，维持原判。该案判决已生效。

法官说法

随着医学技术的进步，许多原来需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。而重大疾病的保险期间往往是长期甚至终身，因此，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

法官提醒，对于保险公司，保险条款的解释应当坚持以人为本，符合医学发展的客观需求，尊重被保险人选择合理医疗的权利。此外，保险公司还应跟随医学发展与时俱进，不断完善保险条款和理赔标准，切实为被保险人提供周全、合理、便捷的保险服务。

投保人在购买保险时，应注意以下几点：一是理性分析自身状况，根据个人实际需求选择合适的保险产品；二是在签订保险合同前，应认真研读保险条款，着重关注投保条件、保障范围、产品收益和免责条款等；三是在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。