【推荐】保险公司设置等待期条款的法律分析疾病保险观察期为多少天

财经新闻阅读 147 2025-03-01 12:59:17

【引言】

健康保险产品中（尤其是重疾险）往往设置“等待期”条款，该条款的内容一般规定为在保险合同生效日起一定时间内（往往是90天或180天）若被保险人发生合同约定的重大疾病的，保险公司不予赔付；且保险合同自动终止，保险公司仅退还保险费。“等待期”条款是否属于免责条款，是否应履行明确说明义务，司法实践中争议较大。

【参考案例一】

2021年5月29日原告投保重疾险，等待期90天。投保后在等待期内于2021年8月3日原告住院，诊断为直肠癌、双侧卵巢囊肿、结肠多发息肉、慢性胃炎、右肺结节、脂肪肝。保险公司拒赔，原告向法院提起诉讼。法院审理认为：合同约定的等待期条款，从性质上来说并非免责条款，而属于保险合同双方对于保险责任开始时间的特别约定。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。该规定实际上是承认保险合同双方通过特别约定的方式来确定保险人开始承担保险责任的时间。根据这种约定，保险合同成立并生效后，保险人开始承担保险责任期间是等待期满后的时间。在等待期内发生的保险事故，因保险期间未开始，保险公司不负赔付责任。

【参考案例二】

2015年6月30日原告投保重疾险，等待期180天，投保后在等待期内于2015年8月10日原告被确诊患有“乳腺恶性肿瘤”，但未申请理赔。2017年11月7日（等待期后）原告被确诊患有“卵巢交界性浆液性腺囊腺瘤（双侧）”。前后两次确诊的疾病均属于重大疾病，原告要求保险公司就其患有“卵巢交界性浆液性腺囊腺瘤（双侧）”赔付重疾保险金，保险公司认为原告在等待期内就已经被确诊“乳腺恶性肿瘤”，属等待期内出险，故拒赔，原告向法院提起诉讼。

一审法院认为：

原告于2015年6月30日投保，分别在2015年8月10日（等待期内）被确诊患有“乳腺恶性肿瘤”，在2017年11月7日（等待期后）被确诊患有“卵巢交界性浆液性腺囊腺瘤（双侧）”。因原告首次患有附加保险合同约定的重大疾病是在合同生效后的180日内，此时保险事故已经发生，根据保险合同条款的约定，产生了附加合同终止、保险公司应当按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金的法律后果。因此原告患有“卵巢交界性浆液性腺囊腺瘤（双侧）”是在保险合同终止之后发生，对合同双方不产生约束力，原告以此次患病作为请求支付重大疾病保险金的依据，无合同和法律依据，一审法院不予支持。

二审法院认为：

保险人提供的保险条款属于格式条款，条款中设立了180天“观察期”，被保险人在此期间患有保险合同约定的疾病，仅能得到返还投保保费的结果，该条款属于法律规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当就该条款向投保人履行保险法规定的提示和明确说明义务。保险公司提供的保险条款中并未将该条款列入责任免除条款，未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未提供证据证明就该条款向投保人进行了明确说明，因此该条款对投保人、被保险人不发生法律效力。最终二审撤销一审，改判支付保险金。

【戴律师认为】

【参考案例一】和【参考案例二】中一审法院的观点是一致的，均认为“等待期”条款不是免责条款，保险公司无需特别提示和明确说明，等待期内发生的保险事故，因保险期间未开始，保险公司不负赔付责任。【参考案例二】中二审法院观点则与之完全不同，二审法院认为“等待期”条款是免责条款，保险公司应明确说明和显著提示，如果保险公司没有履行该项义务，则该条款不发生法律效力，保险公司应当支付保险金。由此可见，司法实践中“等待期”条款是否是免责条款争议甚大。

保险公司作出“等待期”的设置是特别用于防范被保险人虽无恶意但客观上“带病投保”情形，譬如被保险人已疾病潜伏于身但症状未显，既无求医问诊的经历，也无自我不适的感觉，但由于不明知而无法如实告知保险公司，在投保后疾病恰好发作从而被诊断为重大疾病。因投保人投保时恪守诚实信用原则，保险公司不能以投保人恶意投保违反如实告知义务拒赔，故通过设置“等待期”条款以防范此类风险，而且“等待期”条款对于恶意投保者也是保险公司在设置如实告知制度之后所设立的第二道风险防范线，所以“等待期”条款的设置具有合理性，应获得法律承认。

“等待期”属于“保险期间”的一部分，“保险期间”是保险公司承担保险责任的期间，在保险期间内设置一段特殊时间段即便发生保险事故保险公司也可以不给付保险金，这段时间就是等待期，由此可见这段时间是保险公司免于承担保险责任的时间，应当属于免责条款，保险公司显然应该向投保人特别提示和明确说明，否则就应当正常理赔。