【推荐】保险圈子的秘密570元的意外险是如何理赔18万元夸克基金

理财会议阅读 61 2025-03-01 13:06:34

保险圈子的秘密

很多人说保险理赔难，说保险这也不赔，那也不赔；那我想告诉您的是，那是您不懂保险圈子里的秘密，或则说保险圈子里面的人不愿意告诉您的秘密。保险圈子的秘密是什么呢？

用一句话概括就是：

保险公司这也不赔，那也不赔；也可以是保险公司这也要赔，那也要赔。

下面，通过我处理的一个理赔案例来告诉您保险圈子的秘密。

2016年，被保险人60岁，除了参加居民医保外，还购买了2份综合意外保险，1份电梯意外保险，另外还参加了夸克互助基金会，一年的保障支出总费用（不含医保）是320.37元，全部购买自支付宝的兄弟天猫平台。大都会人寿购买自大都会天猫旗舰店；中国人寿购买自明亚保险经纪天猫旗舰店，永安保险购买自开心保天猫旗舰店，具体如下图：

保险清单明细

2016年10月15日上午，被保险人进入超市购物时，在运行中手扶电梯上行走时意外摔倒（意外发生经过见视频）

视频加载中...

[xss_clean]

解说: 从视频中可以看出，穿红衣服的被保险人前面一个老太太也在手扶电梯上行走，但未摔倒，被保险人在进入电梯行走几步后，滑倒。

摔倒后被保险人未报警，在自行联系家人前去医院急诊科，后住院治疗，因被保险人所在地为其子女工作地，非其社保居民医保缴纳所在省份，故医药费要全自费，

共花费54320.67元

，如下图：

治疗费用发票

除了前面介绍的被保人自己购买的意外险外，超市也投保了公共电梯责任险，保费271.7元，每人责任限额48万元。最终被保人通过以上保险（含居民医保）获赔共计

176657元

，其中住院医疗给付

72054元，

具体明细如下：

各家保险公司理赔数据

被保险人一年投入了320.37元，获得了90000元的赔偿，每天在保障上支出不到1元钱。保险公司赔款证明见银行转账截图：

看完以上这些，是不是觉得保险很好，保险还真有用。下面通过理赔过程来来详细了解什么是报销圈子的秘密。

第1步：被保险人发生意外后，打保险公司电话报案，通知保险公司发生意外事故。

第2步：被保险人做完手术后，拿到X光片、CT片等检查报告，判断是否可以评定残疾等级。

第3步: 出院后协助被保险人处理理赔。各家保险公司需要的理赔资料如下：

第4步：打电话咨询大都会人寿、中国人寿购买多家保险产品的理赔流程：

大都会人寿的答复是：“不会过问您购买过哪家保险公司的产品，按照保险合同约定理赔。不提供理赔分割单，只提供理赔通知书，但可以退回发票原件”。

中国人寿答复是：“我公司不提供理赔分割单，请先理赔其他家保险，最后找我公司申请理赔。”

第5步：第一家申请大都会人寿意外医疗责任理赔，意外医疗责任3万元。2016年11月20日（周日）快递理赔资料给大都会人寿理赔部，11月21日大都会人寿收到理赔资料，11月23日下达理赔通知书，11月24日银行卡收到3万元理赔款（见上文银行转账截图），同时收到大都会人寿快递回来的发票原件。

第6步：申请的中国人寿的理赔，由于中国人寿要求提供理赔资料较多（见上图），在2016年12月3日将资料准备齐全并快递至中国人寿理赔部，问及理赔时效，告知一般30个工作日内完成。因为被保险人所有的用药都是社保内用药，一共5.432万元，大都会人寿理赔了3万元（保额3万），故认为中国人寿应该理赔2.18万元（2万元医疗险费用，1800元的住院津贴）。

中间多次与中国人寿就理赔进度进行沟通，按照第二十五条规定，保险公司最多拖60日。在资料提交60日后，依旧未收到理赔通知书，故投诉给中国保监会，中国保监会未受理投诉，而是转接给中国人寿受理投诉的部门，在投诉三天后收到保险公司的理赔，既2月20日收到保险公司一笔1700元和一笔500元（见上文银行转账图），共计2200元的理赔款。(天呐，我的理解是应该赔付我21800元，为什么只赔付了2200元？？？）。

因为是在明亚保险经纪天猫旗舰店购买的，故联系明亚保险经济天猫客服协调解决为何理赔差距如此之大。但问题未得到有效解决，最后决定由我来与保险公司沟通。

第二次打电话投诉到保监会，告知不满意中国人寿处理结果。投诉后接到中国人寿处理投诉部门的电话，对我投诉的问题答复是：

问题1、按照合同，意外医疗责任2万，被保险人社保内医疗费用5.432万元，已经赔付3万元，按照保险合同应该赔付2万元，为何只赔付了1700元？

中国人寿答复：意外医疗费用赔付1300元是因为按照中国人寿保单签发地社保用药范围，5.432万元社保内用药在保单签发地只有3.17万元是社保内用药，已经获赔了3万元（大都会人寿），因此住院医疗责任给付1700元。（您知道您通过互联网购买的保险的保单签发地是哪里吗？）

问题2、按照保险合同，住院21天，住院津贴100元/天，免赔3天，住院津贴应该是1800元，那为什么最后只赔付了500元呢？

中国人寿答复：因为通过临时医嘱可以看到被保险人做了胃镜，故扣除13天住院责任。

以下是我提出的保险公司

不合理拒赔

要点：

1、胃镜是医生建议做的，与手术相关。

2、胃镜及胃部用药，总计200元左右，在意外医疗责任中您们并未进行理赔？

3、做胃镜不用住院，您们因胃镜扣除13天住院津贴，

纯粹属于恶意拒赔？

中国人寿答复：1300元费用只要撤诉，立即给付。

对此我的答复是：待伤残鉴定报告出来再讨论。

第7步：在2016年12月4日申请的永安财险的意外医疗理赔。2016年12月8日永安保险公司核赔人员上被保险人家中勘赔。同时给上门的赔人员观看了意外事故发生视频，及提交了全套理赔资料（提交给中国人寿那套理赔资料复印件）。

第8步：申请居民医保的报销。因为属于异地就医，当地医保政策规定：异地就医的，需要三个月完成医保报销申请工作，故放下永安的理赔后，接着处理异地医保的报销。（内容也比较复杂，不细说，注意一点：第一家保险公司理赔后，原发票已退回，再申请中国人寿和永安保险的理赔时候，给的都是发票复印件），居民医保最后报销了19406元，见下图：

医疗保险理赔

第9步：完成以上几项后，从意外事故发生已过去5个多月了，此时申请电梯意外险的理赔，主要分为一下几步：

1、与保险公司确认是否可以评上残疾等级，中国人保理赔人员将CT片及相关资料送中国人保省公司专家确认能否评定残疾。

2、被保人、超市、中国人保三方坐下来确认责任划分。

3、经过中国人保省公司确认，按照

《人身保险伤残评定标准》

，脊柱骨压缩超过1/2以上才能评定10级残疾，根据片子显示，

压缩程度接近1/2

，

无法评定上10级伤残。

但我查询由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》标准，压缩程度超过1/3就可以评定为10级残疾，故不通过保险公司申请鉴定，而是通过法院申请司法鉴定，最终鉴定为10级伤残。(如果按照保险合同条款约定的

《人身保险伤残评定标准》来评级，就要少理赔10万多元

）

4、2017年3月24日收到伤残鉴定结果后，2017年3月27日与中国人保确认责任划分。第一轮协商，中国人保告知被保人未按指示牌提示：“站稳扶好，禁止跑动”，故被保人承担主要责任。责任被保险人承担70%，保险公司承担30%。

（这种条件是明显不能同意的）

第二轮协商：出示相关法院判决案例，告知中国人保理赔人员，按照过往法院判决案例，责任一般是被保人3分责任，保险公司7分责任。我方让一步：责任46开，被保人4分责任，中国人保承担6分责任；同时第二年取钢钉手续费不再理赔。中国人保理赔人员请示公司领导同意协商结果。最后中国人保共理赔了67251元（具体如何计算的我就不写了）。

第10步：2017年3月30日联系永安保险申请意外残疾理赔，告知意外意外医疗责任已通过其他保险公司完成了理赔。2017年4月1日永安保险公司银行转账1万元理赔款。（2个工作日完成理赔）

第11步：申请夸克意外互助金，与夸克互助基金沟通互助理赔事项，过程我觉得非常非常的慢，非常非常的让人感觉不到安全感。与保监会有关部门负责人就“夸克联盟”等互助计划有关情况答记者问 - 中国保险监督管理委员会中说的一样，存在纠纷争议难以解决的风险。